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6/23/2013

美國醫生的臨終選擇 (善善提供) (06/23/13)

誰先
僅供参攷
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面對癌症,大多數患者走著這樣一條路:
先手術,花掉數萬元;
然後化療,花掉數十萬元;
不行再放療,再花掉數十萬元;
接著轉戰中醫治療,花掉數萬元,最終人財兩空。

親人離去後,很多人發現,我們對癌症並不瞭解,對治療投入了太多情感和期望,反而沒來得及讓逝者享受最後的親情。

美國是癌症治療水平最高的國家,當美國醫生自己面對癌症侵襲、生命臨終時,
他們又是如何面對和選擇的呢?

多年前,一位德高望重的骨科醫師,同時也是我的導師––查理,被發現胃部有個腫塊。
經手術探查證實是胰腺癌。

負責查理手術的主刀醫生是國內同行中的佼佼者,並且他正巧發明了一種針對此類胰腺癌的手術流程,可以將患者生存率提高整整3倍––從 5% 提高至 15%,(儘管生活質量依然較低下)。
查理卻絲毫不為之所動。

他第二天就出院回家,再沒邁進醫院一步。他將所有時間和精力都放在與家人相處,非常快樂。
幾個月後,他在家中去世。沒有接受過化療、放療或手術。他的保險商也省了一大筆錢。

有些醫生重病後專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌,以提示自己在奄奄一息時不要被搶救,
甚至還見過有人把這句話紋在了身上。

人們通常很少會想到這樣一個事實,那就是––醫生也是人,也會面臨絕症、死亡。
但醫生的死法似乎和普通人不同。

不同之處在於:
和盡可能接受各種治療相反,醫生們幾乎不選擇被治療。
因為他們知道病情將會如何演變、有哪些治療方案可選,儘管他們通常有接受任何治療的機會及能力,但他們選擇“不”。

“不”的意思,並不是說醫生們放棄生命。他們也想活著,
但對現代醫學的深刻瞭解,使得他們很清楚醫學的局限性。

職業使然,他們也很明白人們最怕在痛苦和孤獨中死去。
他們會和家人探討這個問題,以確定當那一天真正來到時,他們不會被施予搶救措施––心肺復蘇術和隨之而來的肋骨斷裂。(正確的心肺復蘇術也可能會致肋骨斷裂)。

幾乎所有的醫務人員在工作中都目睹過“無效治療”。

所謂的無效治療,指的是在奄奄一息的病人身上採用一切最先進的技術來延續其生命。

病人氣管將被切開,插上導管,連接到機器上,並被不停地灌藥。
這些情景每天都在 ICU(重症監護病房)上演,治療費可達到1萬美元/天。

這種折磨,是我們連在懲罰恐怖分子時都不會採取的手段。
我已經記不清有多少醫生同事跟我說過:“答應我,如果有一天我也變成這樣,請你殺了我。”

甚至有些同道專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌,來避免這樣的結局。
我甚至還見過有人把這幾個字紋在了身上。

有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”,但醫生們會盡力做“所有能做的事”,無論它合理與否––

為什麼醫生們在病人身上傾注了如此多的心血和治療,卻不願意將其施予自身?

答案很複雜,或者也可以說很簡單,用三個詞足以概括,
那就是:病人、醫生、體制。

先來看看病人所扮演的角色。

假設甲失去意識後被送進了急診室:
通常情況下,在面對這類突發事件時,甲的家屬們會面對一大堆突如其來的選擇,
變得無所適從。

當醫生詢問“是否同意採取一切可行的搶救措施”時,
家屬們往往會立馬說:“是。” 於是噩夢開始了。

有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”,但問題在於,他們有時可能並不瞭解什麼是“合理”;因為醫生在搶救時,他們會盡力做“所有能做的事”,無論它“合理”與否。

不難看出,知識的不足、錯誤的期待是導致糟糕決定產生的主要原因。
當然病人只是原因之一。

少數醫生用“有治療,就有進賬”的思路去做他們能做的事,
更多醫生只是單純出於害怕被訴訟,而不得不進行各項治療––

醫生們也是因素之一。
問題在於,即使醫生本人並不想進行“無效治療”,卻因為有制度和法律在約束,
他也必須得找到一種能無愧於病人和家屬的方法。

假設一下:
急診室裏站滿了面露悲痛,甚或歇斯底里的家屬們––他們並不懂醫學。

在這種時候,想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的。
如果醫生建議不採取積極的治療,那家屬們很有可能會認為他是出於省事、省時間、省錢等原因才提出的這個建議。

有些醫生能說會道,有些醫生堅定不屈,但無論如何,他們面對的壓力都一樣大。
當需要處理涉及“臨終治療選擇”一類的事宜時,我會儘早把自己認為合理的方案––列出(任何情況下均是如此)。一旦病人或家屬提出不合理要求,我會用通俗易懂的語言將該要求可能會帶來的不良後果––解釋清楚。

但在很多時候,醫患雙方都只不過是這個推廣“過度醫療”的龐大系統中的受害者而已。

在一些不幸的例子中,少數醫生用“有治療,就有進賬”的思路去做他們能做的事,
為了錢而不擇手段。而再更多的醫生們只是單純出於害怕被訴訟,而不得不進行各項治療。

醫生們仍舊不對自己過度治療,值得一提的是研究發現,生活在臨終護理所〈所謂安寧病房〉的終末期病人,比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久––

不過,醫生們仍舊不對自己過度治療。因為這種治療的結局他們見得太多,幾乎所有人都能待在家裏寧靜地離去,伴隨的疼痛也可以被更好地緩解。更重要的是他瞭解醫學的進步,只需要對自己負責。

臨終關懷和過度醫療相比,更注重為病人提供舒適和尊嚴感,讓他們能安然度過最後的日子。
 
很多年前,我的表哥生了一場病,事後查出是肺癌,並已擴散至腦部。我帶著他去了各種專家門診,最後明白了:像他這種情況,如果採用積極治療的話,需要每週 3–5 次去醫院化療,
而即使這樣他也最多只能活 4 個月。

最終,表哥決定拒絕任何治療,僅僅服用防止腦水腫的藥物,回家休養。我們在之後的 8 個月裏共度了一段快樂時光,做了許多小時候愛做的事。最後他昏睡了三天,安靜地走了。

表哥不是醫生,但他清楚地知道自己想要的是生活的質量,而非生命的長度。

假如死亡也有一種藝術形式,那它應該是:有尊嚴地死去。

至於我,已經清楚地向我的醫生說明了我的意願。當死亡最終來臨的時候,我可以不被奮力搶救,而是安詳地睡去,就像我的導師查理,我的表哥一樣。

               《健康時報》2012.05.17. 
                  美國南加州大學家庭醫學科副教授 Ken Murray 文,〈一鹽譯)